Inhibidores SGLT2: mecanismo de acción, beneficios y riesgos
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2, del inglés Sodium-Glucose Cotransporter 2) constituyen una clase de fármacos que han transformado de forma significativa el tratamiento de varias enfermedades crónicas desde su introducción clínica en la década de 2010. Concebidos inicialmente como antidiabéticos orales, los ensayos clínicos realizados entre 2015 y 2025 demostraron que sus beneficios van mucho más allá del control glucémico, alcanzando la protección cardiovascular y renal. En 2026, son considerados tratamiento estándar no solo en diabetes tipo 2, sino también en insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica, con o sin diabetes de base.
Mecanismo de acción
El cotransportador SGLT2 es una proteína localizada en el túbulo proximal del riñón, responsable de reabsorber aproximadamente el 90% de la glucosa filtrada por el glomérulo. En condiciones normales, casi toda la glucosa que pasa al filtrado glomerular regresa al torrente sanguíneo a través de este mecanismo. Los inhibidores SGLT2 bloquean selectivamente esta proteína, impidiendo dicha reabsorción y forzando la eliminación de glucosa por la orina (glucosuria).
Este mecanismo produce una cascada de efectos metabólicos y hemodinámicos:
- Reducción de la glucemia: al eliminar entre 60 y 80 gramos de glucosa diarios por orina, los niveles plasmáticos descienden de forma independiente a la insulina.
- Natriuresis y reducción de la presión arterial: la inhibición del SGLT2 también disminuye la reabsorción de sodio, generando un efecto natriurético suave y reduciendo la presión arterial entre 3 y 5 mmHg sistólica.
- Pérdida de peso modesta: la glucosuria implica una pérdida calórica de aproximadamente 240 kcal/día, lo que se traduce en reducciones medias de 2 a 3 kg de peso corporal.
- Reducción de la precarga y poscarga cardíaca: la disminución del volumen plasmático alivia la sobrecarga de trabajo del corazón, con beneficios directos en la insuficiencia cardíaca.
- Efectos metabólicos no glucémicos: incluyen reducción del ácido úrico sérico, disminución de la adiposidad visceral y cambios favorables en el metabolismo energético del miocardio.
En años recientes se investiga también la inhibición dual de SGLT1 y SGLT2 (presente en el intestino el primero y en el riñón el segundo), lo que podría ampliar aún más el espectro de beneficios cardiometabólicos.
Principales fármacos de la clase
Los inhibidores SGLT2 disponibles y aprobados incluyen:
- Empagliflozina (Jardiance): avalada por el ensayo EMPA-REG OUTCOME (2015) para reducción de mortalidad cardiovascular.
- Canagliflozina (Invokana): primera de la clase aprobada por la FDA (2013); los ensayos CANVAS y CREDENCE evidenciaron beneficios renales.
- Dapagliflozina (Forxiga): ensayos DECLARE-TIMI 58 y DAPA-HF ampliaron su indicación a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
- Ertugliflozina (Steglatro): con perfil similar, aunque con menos datos de resultados cardiovasculares que las anteriores.
Indicaciones clínicas actuales
A partir de 2025-2026, las guías internacionales de cardiología, nefrología y endocrinología han consolidado las indicaciones de estos fármacos en tres grandes áreas:
Diabetes tipo 2
Son una opción de primera o segunda línea en pacientes con diabetes tipo 2, especialmente cuando coexisten enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. Reducen la HbA1c entre un 0,5% y un 1%, sin riesgo significativo de hipoglucemia al no depender de la insulina.
Insuficiencia cardíaca
Los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, y posteriormente EMPEROR-Preserved y DELIVER, demostraron reducciones significativas de hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular tanto en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) como conservada (ICFEc). En 2026, dapagliflozina y empagliflozina forman parte del tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca independientemente de la presencia de diabetes.
Enfermedad renal crónica
El ensayo DAPA-CKD demostró que dapagliflozina reduce en un 39% el riesgo combinado de deterioro renal sostenido, diálisis, trasplante renal o muerte de causa renal o cardiovascular, incluso en pacientes no diabéticos. Un metaanálisis de 13 ensayos clínicos confirmó reducciones de mortalidad global, hospitalización por insuficiencia cardíaca y fallo renal. Las guías actuales los recomiendan en pacientes con TFGe ≥ 20 mL/min/1,73 m² y albuminuria.
Beneficios: resumen de la evidencia
- Reducción de la mortalidad cardiovascular en torno a un 14-38% según el ensayo y la población estudiada.
- Reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca del 25-35%.
- Protección renal con desaceleración de la progresión hacia diálisis o trasplante.
- Control glucémico sin riesgo de hipoglucemia como efecto adverso directo.
- Reducción leve de peso y presión arterial, lo que añade valor en pacientes con obesidad e hipertensión.
- Reducción del ácido úrico, con potencial beneficio en pacientes con gota.
Efectos adversos y riesgos
A pesar de su excelente perfil beneficio-riesgo global, los inhibidores SGLT2 presentan efectos adversos relevantes que deben tenerse en cuenta antes de prescribirlos.
Infecciones genitales micóticas
Es el efecto adverso más frecuente. La glucosuria crea un medio favorable para la proliferación de Candida, especialmente en vulva y vagina en mujeres, y en el prepucio en hombres no circuncidados. Se presentan en el 5-10% de los pacientes y responden bien al tratamiento antifúngico local. Son raramente graves.
Cetoacidosis euglucémica
Efecto poco frecuente pero potencialmente grave. Puede ocurrir incluso con niveles de glucosa normales o moderadamente elevados, lo que dificulta su diagnóstico. El riesgo aumenta en situaciones de ayuno prolongado, cirugía, infecciones graves o dietas muy bajas en carbohidratos. Se recomienda suspender el fármaco al menos 3-4 días antes de procedimientos quirúrgicos programados.
Gangrena de Fournier
Infección necrosante grave del periné y genitales asociada a esta clase farmacológica. Es extremadamente rara (la FDA identificó 55 casos entre 2013 y 2019 en todo el mundo), pero potencialmente mortal. La FDA incluyó una advertencia en las fichas técnicas de estos fármacos a partir de 2018.
Riesgo de amputación (canagliflozina)
El ensayo CANVAS mostró un riesgo aproximadamente el doble de amputaciones de extremidades inferiores con canagliflozina frente a placebo (6,3 frente a 3,4 por cada 1.000 pacientes-año). La FDA incorporó una advertencia en caja negra específicamente para este fármaco en 2017. Este riesgo no se ha observado con la misma consistencia en empagliflozina ni en dapagliflozina.
Depleción de volumen e hipotensión
El efecto diurético suave puede provocar deshidratación e hipotensión, especialmente en pacientes de edad avanzada, con uso concomitante de diuréticos o con ingesta hídrica insuficiente. Se recomienda precaución en mayores de 75 años.
Reducción transitoria de la TFGe
Al inicio del tratamiento puede observarse una caída de la tasa de filtración glomerular estimada de entre el 5 y el 10%, que es reversible y no indica daño renal. A largo plazo, el efecto neto es protector para el riñón.
Limitaciones de eficacia en insuficiencia renal grave
Por debajo de una TFGe de 20 mL/min/1,73 m², el efecto glucosúrico se pierde por escasez de glucosa filtrada, aunque persisten los beneficios hemodinámicos y renales. En diálisis, estos fármacos no están indicados.
Contraindicaciones principales
- Diabetes tipo 1 (salvo en contextos muy específicos bajo supervisión especializada).
- TFGe inferior a 20 mL/min/1,73 m² para la indicación glucémica.
- Antecedentes de cetoacidosis diabética.
- Embarazo y lactancia.
Preguntas frecuentes
¿Los inhibidores SGLT2 sirven para personas sin diabetes?
Sí. A partir de 2022-2023 y consolidado en las guías de 2025-2026, varios de estos fármacos —especialmente dapagliflozina y empagliflozina— están aprobados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica en pacientes que no padecen diabetes tipo 2, ya que sus beneficios cardiovasculares y renales son independientes del efecto glucémico.
¿Cuál es la diferencia entre los distintos inhibidores SGLT2?
Todos comparten el mismo mecanismo de acción básico, pero difieren en potencia, semivida, y en la solidez de la evidencia clínica en cada indicación. Empagliflozina y dapagliflozina son las que cuentan con más evidencia en insuficiencia cardíaca y enfermedad renal. Canagliflozina tiene una advertencia específica de riesgo de amputación que no comparten las demás.
¿Pueden causar hipoglucemia?
En monoterapia, los inhibidores SGLT2 no provocan hipoglucemia, porque su mecanismo no depende de la insulina. El riesgo de hipoglucemia aparece cuando se combinan con insulina o sulfonilureas; en ese caso puede ser necesario ajustar las dosis de estos últimos.
¿Es necesario suspenderlos antes de una cirugía?
Sí. Para reducir el riesgo de cetoacidosis euglucémica perioperatoria, se recomienda suspender los inhibidores SGLT2 entre 3 y 4 días antes de cualquier intervención quirúrgica programada bajo anestesia general o sedación. El reinicio se realiza una vez que el paciente tolere la alimentación oral normal.
¿Producen pérdida de peso importante?
La pérdida de peso asociada a los inhibidores SGLT2 es moderada, de entre 1,5 y 3,5 kg en promedio, fundamentalmente a expensas de masa grasa y líquido extracelular. No son fármacos para el tratamiento primario de la obesidad, aunque el beneficio metabólico complementario es clínicamente relevante en pacientes con sobrepeso y enfermedades cardiovasculares o renales.